Skoraj vsak tretji Newyorčan bi se soočil z višjimi stroški v okviru predlaganega zdravstvenega načrta enega plačnika, polovica skupine v slabšem položaju pa bi bila z nizkimi ali srednjimi dohodki, glede na novo poročilo Empire Center .
Poročilo izpostavlja malo opažene podatke iz analize Newyorškega zakona o zdravju, ki jo je izvedla korporacija RAND, ki ocenjuje, da bi 31 odstotkov Newyorčanov plačalo več za zdravstveno oskrbo v okviru enega plačnika.
Med tistimi, ki plačujejo več, bi bila skoraj polovica revnih zaposlenih – ljudi pod 200 odstotki stopnje revščine –, ki že izpolnjujejo pogoje za brezplačno ali skoraj brezplačno kritje prek Medicaid, Child Health Plus in Essential Plan. Številni upravičenci teh programov imajo zaposlitev in če plačajo celo majhen znesek davka na izplačane plače, bi imeli čisto izgubo.
Za Newyorčane z zavarovanjem, ki ga sponzorira delodajalec, poročilo ocenjuje prelomne točke dohodka, pri katerih bi davki enega plačnika presegli trenutne stroške premij. Za samske delavce brez otrok bi bil prelomni dohodek približno 78.000 $; nad tem zneskom bi se običajno soočili z višjimi stroški kot zdaj.
Te so med ugotovitvami v Ne škodi: Primer zoper enega plačnika v New Yorku, poročilo Billa Hammonda, direktorja zdravstvene politike Empire Center. Poročilo povzema, kako bi New York Health Act deloval, in raziskuje njegove verjetne posledice za zdravstveni sistem, državni proračun, širše gospodarstvo in navadne državljane.
Oglejte si celotno poročilo spodaj.
POVZETEK
Zakonodajni organ zvezne države New York se je pojavil kot osrednji forum v vsenarodni razpravi o zdravstvenem varstvu enega plačnika.
Razprava v Albanyju se osredotoča na predlagani zakon o zdravju v New Yorku, ki bi vzpostavil globalni zdravstveni načrt, ki ga financira država, in naj bi nadomestil vsa obstoječa zavarovanja, tako javna kot zasebna.
Zakonodaja, ki jo je leta 1992 prvič predstavil predsednik skupščine za zdravstvo Richard Gottfried, je bila sprejeta v skupščini v vsakem od zadnjih štirih let in ima široko podporo v novoustanovljeni demokratski večini v senatu.
Zakonodaja predlaga pokritje 100 odstotkov zdravstvenih računov za 20 milijonov Newyorčanov – vključno z 1,1 milijona, ki trenutno niso zavarovani – z nič doplačili ali odbitki, brez omejitve izbire ponudnikov in brez potrebe po vnaprejšnji odobritvi zahtevkov.
Namesto zavarovalnih premij, ki bi jih odpravili, bi se ta večji in izdatnejši sistem financiral z dodatnimi davki, ki jih pobira državna vlada.
Podporniki vztrajajo, da bi načrt na splošno zmanjšal porabo – in stal manj od statusa quo za vse, razen za nekaj premožnih –, obenem pa bi zagotovil veliko denarja za razcvet državnega zdravstvenega sistema.
Sliši se predobro, da bi bilo res – ker je.
V resnici bi bili stroški in tveganja enotnega plačnika veliko večji, koristi pa veliko manjše, kot trdijo njegovi zagovorniki. Načrt, ki ga nadzoruje vlada, bi bil pometen in prisilen, tudi po mednarodnih standardih, kršil starodavno načelo zdravljenja: Prvič, ne škodi.
Upoštevajte le nekaj posledic:
- Sistem, ki pokriva več ljudi in se znebi obstoječega nadzora stroškov – brez zniževanja stroškov ponudnikov – bi neizogibno dvignil porabo za zdravstveno varstvo, ne pa zmanjšal.
- Glede na zahtevana previsoka povišanja davkov bi znaten del Newyorčanov plačal več za kritje kot zdaj, in mnogi, če ne večina od teh ljudi, bi bili z nizkimi ali srednjimi dohodki.
- Tudi če bi splošna poraba ostala stabilna, bi prehod na cene, ki jih nadzoruje država, motil tokove prihodkov za celotno zdravstveno industrijo – ki predstavlja skoraj petino gospodarstva – z destabilizirajočim učinkom na dostop in kakovost.
Medtem bi enotni plačnik dal veliko več moči in denarja v roke državni vladi, ki je znano nagnjena k korupciji in neučinkovitosti. Zdravstvena oskrba bi prevladovala v času in denarju Albanyja z izključitvijo drugih prednostnih nalog, kot sta izobraževanje in infrastruktura.
Ironično je, da je prizadevanje za enega plačnika prišlo v času, ko je nezavarovana obrestna mera v New Yorku padla na zgodovinsko nizko raven 6 odstotkov. Veliko od 1,1 milijona, ki še vedno nimajo kritja, bi se kvalificiralo za brezplačno ali subvencionirano kritje v okviru obstoječih vladnih programov.
To pomeni, da bi bila velika večina denarja, truda in motenj, potrebnih za uvedbo enotnega plačnika, namenjena ljudem, ki že imajo zavarovanje – in ki bi ga morali spremeniti, če hočejo ali ne.
Državni zakonodajalci, ki želijo izboljšati zdravstveni sistem, bi se morali osredotočiti na izmerjene, praktične rešitve, usmerjene v jasne potrebe, in ne na drago in tvegano radikalno operacijo enega plačnika.
OZADJE
Zdravstveni načrt z enim plačnikom, ki je v obravnavi v državni zakonodaji, znan kot Newyorški zdravstveni zakon, je leta 1992 prvič predstavil predsednik skupščinskega odbora za zdravje Richard Gottfried, D-Manhattan.eno
V svoji sedanji obliki,dvevzpostavil bi državni zdravstveni načrt, ki bi zagotavljal splošno zdravstveno kritje – vključno z bivanjem v bolnišnici, obiski zdravnika, zdravili na recept, laboratorijskimi preiskavami itd. – za vse prebivalce New Yorka, ne glede na status priseljenca. Od decembra 2018 je predlog zakona zahteval razvoj načrta za poznejše dodajanje kritja za dolgotrajno oskrbo; Gottfried je pred kratkim dejal, da namerava posodobiti predlog zakona, tako da bo na začetku vključeval dolgotrajno oskrbo.3
Državni načrt ne bi vključeval doplačil, sozavarovanja ali odbitkov. Upravičenci so lahko poiskali oskrbo pri ponudnikih po lastni izbiri, ne da bi potrebovali napotnico ali predhodno dovoljenje.
Načrt bi nadomestil vse obstoječe oblike zavarovanja, vključno z zveznim programom Medicare za prebivalce nad 65 let in državnim zveznim programom Medicaid za osebe z nizkimi dohodki in invalide. Če potrebne zvezne opustitve niso na voljo, bi država zagotovila celovito kritje za dopolnitev obstoječih ugodnosti Medicare in Medicaid.
Financiranje novega sistema bi vključevalo tisto, kar država že porabi za Medicaid, Child Health Plus in druge programe, in, če je mogoče, tisto, kar zvezna vlada porabi za prejemnike Medicaid in Medicare v New Yorku.
Namesto zavarovalnih premij bi posamezniki in podjetja plačevali dva nova davka, na izplačane dohodke in dohodke, ki niso izplačani. Zakonodaja ne določa oklepajev ali stopenj, zato poziva guvernerja, naj te podrobnosti predlaga kot del svojega naslednjega proračuna po sprejetju zakona. Navaja, da je treba oba davka postopoma stopnjevati, zaračunavati višje odstotne stopnje za višje dohodke, ter da je treba stroške davka na izplačane plače razdeliti tako, da delodajalci plačujejo 80 odstotkov, zaposleni pa 20 odstotkov.4
Predlog zakona ne daje podrobnih napotkov o tem, koliko bi izvajalci plačali – le, da bodo njihove cene razumne in razumno povezane s stroški učinkovitega izvajanja zdravstvene storitve ter zagotavljanja ustrezne in dostopne ponudbe zdravstvene storitve.
Pravi, da bi bilo plačilo sprva na podlagi pristojbine za storitev, vendar pooblašča državo, da se premakne k alternativnim plačilnim metodologijam, kot so globalna plačila ali plačila po kapitalu, ki so namenjena izboljšanju kakovosti, učinkovitosti in inovativnosti. Prav tako pooblašča ponudnike, da se organizirajo za kolektivna pogajanja z državo.
Ponudnikom bi bilo prepovedano sprejemati dodatna plačila za zdravljenje vpisanih v načrt New York. Zavarovalnicam bi prav tako prepovedali ponujanje kakršnih koli ugodnosti, ki jih pokriva državni načrt, kar bi dejansko prepovedalo zasebno zavarovanje. Razseljeni zaposleni v zavarovalnici bi bili upravičeni do državno financirane prekvalifikacije in zaposlitve.
Načrt bi nadzoroval 28-članski upravni odbor, ki bi ga imenoval guverner na podlagi priporočil različnih interesnih skupin in zakonodajnih voditeljev.
Predlog zakona ne določa, kdaj naj bi načrt začel veljati, podrobnosti o časovnem načrtu izvajanja pa mora določiti zdravstveni komisar.
Na nek način je predlog bolj širok kot načrti enega plačnika v drugih državah. Kanadski sistem na primer ne pokriva zdravil na recept in zobozdravstvene oskrbe, dve tretjini Kanadčanov pa za te stroške kupi dodatno zavarovanje.5V Združenem kraljestvu vpis v nacionalno zdravstveno službo ni obvezen in približno 11 odstotkov ljudi se odloči za zasebno kritje.6
Druge razvite države s skoraj univerzalnim pokritjem, kot je Švica, imajo hibridne sisteme z več plačniki, ki združujejo državne ali subvencionirane načrte z obveznim zasebnim zavarovanjem.7
Prav tako nenavadna, če ne celo edinstvena, je obljuba Newyorškega zakona o zdravju o splošni kritje brez odbitkov ali doplačil, kar je pravilo v sistemih drugih držav.8
Newyorški zakon o zdravju je sprejel skupščino pod vodstvom demokratov leta 1992, prvo leto, ko je bila uvedena, nato še v letih 2015, 2016, 2017 in 2018. Na zadnjem glasovanju 14. junija 2018 je bil zakon sprejet 91- 46.9
Predlog zakona ni nikoli prišel v senat, ki je bil pod nadzorom republikancev. Vendar pa ima široko podporo med demokrati, ki so na volitvah leta 2018 dobili večino.
OCENJEVANJE CENIKOV
Izvajanje Newyorškega zakona o zdravju bi bilo za državno vlado izjemno drago, vendar je malo soglasja glede njegovih stroškov.
Albany nima formalnega sistema za ocenjevanje fiskalnega učinka predlagane zakonodaje, kot je to rutina v kongresu in nekaterih zakonodajnih organih držav. Poleg tega zakonu manjkajo ključne podrobnosti – kot so davčne stopnje, provizije ponudnikov in metodologije za nadzor stroškov –, kar onemogoča natančno napovedovanje.
Kljub številnim neznankam so podporniki zakona kljub temu trdili, da bi njihov načrt dramatično zmanjšal izdatke za zdravstvo in prihranil denar za veliko večino Newyorčanov.
Pri teh trditvah so se Gottfried in drugi podporniki v prvi vrsti opirali na ocene v beli knjigi iz leta 2015 Geralda Friedmana, predsednika ekonomskega oddelka na Univerzi Massachusetts v Amherstu.10
Kot priznani zagovornik koncepta enega plačnika, je Friedman predvidel, da bi zakon o zdravju v New Yorku zmanjšal celotno zdravstveno porabo države za 45 milijard dolarjev ali 16 odstotkov. Nadalje je ocenil, da bi lahko načrt financirali s kombiniranimi zvišanji davkov v višini 92 milijard dolarjev.
To bi pomenilo več kot podvojitev celotne davčne obremenitve države. Kljub temu je Friedman ocenil, da bi 98 odstotkov Newyorčanov prihranilo denar v primerjavi s tem, kar zdaj plačujejo za zavarovalne premije.
Vendar pa je Friedmanova analiza temeljila na dvomljivih domnevah.enajstZa samoumevno je vzel, da bo zvezna vlada odobrila vse potrebne opustitve, kar je Trumpova administracija dejala, da bo zanikala. Nadalje je domneval, da se bodo državni uradniki uspešno pogajali o velikih popustih na zdravila in da bodo administrativni prihranki večji od tistih, ki jih napovedujejo drugi strokovnjaki.
Bolj skeptično analizo je pripravil Avik Roy iz Fundacije za raziskave enakih možnosti.12V poročilu iz maja 2017 je Roy napovedal, da se bodo zdravstvene pristojbine in uporaba dvignile, da bodo upravni prihranki relativno majhni in da bodo zvezne opustitve zavrnjene. Ocenil je, da bi načrt zahteval kombinirano zvišanje davkov v višini 226 milijard dolarjev v prvem letu, kar bi približno štirikrat povečalo skupne davčne prejemke države.
Med ocenami teh dveh prejšnjih poročil je bila analiza korporacije RAND, ki jo je naročila New York State Health Foundation.13
Avtorji poročila RAND so predvidevali, da bo celotna poraba za zdravstvo ostala približno enaka – v prvih 10 letih se bo zmanjšala za 3 odstotke – s stroški razširjene pokritosti in bogatejših ugodnosti, ki bodo približno izravnali prihranke pri administraciji.
Njihova ocenjena letna cena bi se začela pri 139 milijardah dolarjev v kombiniranem povišanju davkov, kar je 156-odstotno povečanje v primerjavi s statusom quo.
Kot so avtorji priznali, se je analiza RAND opirala na zelo negotove predpostavke - na primer jemala za samoumevno, da bo država prejela zvezne opustitve.
Ker RAND-ove projekcije spadajo v središče vrste ocen in ker se obravnavajo kot nepristranske, predstavljajo osnovo za večino analize, ki sledi – ob upoštevanju, da bi bili resnični stroški lahko višji.
KDO KORISTI, KDO PLAČA?
Zagovorniki Newyorškega zakona o zdravju trdijo, da bi načrt z enim plačnikom zagotovil univerzalno pokritost in prihranil denar.
V resnici noben izid ni gotov – ali celo verjeten.
V okviru enotnega plačnika bi se morali prebivalci še vedno uradno vpisati, da bi prejemali ugodnosti. Izkušnje kažejo, da se veliko ljudi ne bo prijavilo, tudi če jim država ponudi brezplačno ali skoraj brezplačno kritje.
Večino zadnjih petih let država aktivno spodbuja čim več ljudi, da se prijavijo v Medicaid, Child Health Plus ali od leta 2016 v Essential Plan. Prva dva programa ne zaračunavata premij in minimalno delitev stroškov, Essential Plan pa ne stane več kot 20 USD na mesec. Vpis je na voljo vse leto, država pa porabi milijone za trženje programov in pomoč ljudem pri prijavi.
Kljub temu ameriški Census Bureau ocenjuje, da 560.000 Newyorčanov, ki so dovolj revni, da izpolnjujejo pogoje za te programe, ostajajo nezavarovani.14To je skoraj polovica vrzeli v pokritosti države.
Nekateri v tej skupini morda ne želijo sprejeti javne pomoči. Drugi morda ne bodo videli potrebe po pregledovanju papirologije, dokler ne zbolijo in potrebujejo zdravnika.
Posebej zahtevna skupina so priseljenci. Nekateri so upravičeni do kritja, na stotine tisoč pa se jih je vpisalo v Medicaid ali Essential Plan. Toda drugi niso upravičeni zaradi svojega pravnega statusa, tudi po razmeroma širokih pravilih New Yorka. Drugi se morda bojijo delitve osebnih podatkov z vlado, ker se bojijo pritegniti pozornost uradnikov za priseljevanje in biti izgnani.
Druga skrb za priseljence je tako imenovano pravilo zveznih javnih pristojbin. Glede na spremembe, ki jih razmišlja Trumpova administracija, bi lahko zakonitim priseljencem, ki prejemajo javne ugodnosti na podlagi premoženja, kot je Medicaid, pozneje zavrnil status stalnega prebivališča.petnajst
Mnogi bi nedvomno pridobili kritje v okviru enega plačnika, vendar bi država še naprej imela precej nezavarovanega prebivalstva.
Dvomljivo je tudi pričakovanje dramatično nižje porabe.
Glavni vir potencialnih prihrankov, kot navajajo predlagatelji, je zmanjšana papirologija in administracija. Argument je, da bi en velik državni načrt deloval učinkoviteje kot desetine zasebnih načrtov, od katerih bi vsak imel svoje osebje, objekte, režijske stroške in zahteve za zahtevke. Bilo bi manj vodstvenih plač in nič dobička. Ponudniki bi prihranili tudi pri pisarniškem delu, ker bi imeli opravka z eno organizacijo in ne z več.
Luknja v tej teoriji je v tem, da velik del administrativne porabe zasebnih načrtov zadržuje stroške – bodisi z odkrivanjem goljufij, zmanjšanjem odpadkov ali spodbujanjem preprečevanja. Kot zavora za porabo služijo tudi franšize, doplačila in sozavarovanja – zaradi katerih, v dobrem ali slabem, ljudje dvakrat premislijo, preden poiščejo oskrbo, in ki bi izginili pri enem plačniku.
Država bi morala vsaj nekatere od teh funkcij zasebnega sektorja nadomestiti z lastnimi zahtevami glede papirologije – četudi bi zagotovila, da pacienti res obstajajo in dejansko prejemajo zadevno storitev. Strokovnjaki se ne strinjajo o tem, kakšna bi bila optimalna raven administrativne porabe, vendar ni nič.
RAND-ova ocena je, da bi bili prihranki pri administraciji skoraj natančno izravnani z dodatnimi stroški kritja nezavarovanih in odpravo delitve stroškov – kar pomeni, da bi bil en sam plačnik približno prazen.16
Ta izračun temelji na dvoumnih predpostavkah, med katerimi je glavna, da bi država učinkovito upravljala s tem obsežnim programom brez primere in da bi zvezna opustitev Medicare in Medicaida zmanjšala potrebne administrativne stroške.
Manj rožnat pogled, ki se odraža v študijah nacionalnih načrtov enega plačnika skupin, kot je Urban Institute17— je, da bi istočasno razširitev kritja in odprava omejitev zasebnega zavarovanja povzročila višjo porabo, ne manjšo.
Zvišanje davkov brez primere
Po kakršni koli oceni bi zakon o zdravju New Yorka obdavčil Newyorčane vseh dohodkov brez primere.
Državna vlada bi morala financirati tri velike stroške – zamenjavo zasebnih zdravstvenih načrtov, pokritje nezavarovanih in odpravo delitve stroškov. Tudi po upoštevanju prihrankov pri učinkovitosti je RAND ocenil, da bo skupna cena za leto 2022 znašala 139 milijard dolarjev (kar je predvidel kot prvo leto delovanja načrta), kar bi pomenilo 156-odstotno povečanje skupnih državnih prihodkov.18
Za zbiranje potrebnih sredstev zakonodaja zahteva dva nova davka, enega na plačilne liste in drugega na dohodke, ki niso izplačani, kot so pokojnine, 401(k) dvigi in donosnost naložb. Določa, da je treba obe dajatvi postopoma stopnjevati – z višjimi stopnjami za višje dohodke – in da je treba stroške davka na izplačane plače deliti, pri čemer delodajalci plačajo 80 odstotkov računa, zaposleni pa 20 odstotkov. Predlog zakona ne daje oklepajev in stopenj, namesto tega poziva guvernerja, naj pripravi podroben načrt prihodkov kot del svojega prvega predloga proračuna po sprejetju.
V skladu s hipotetično strukturo, ki jo je razvil RAND, bi se stopnje za obe dajatvi od leta 2022 gibale od nekaj nad 6 odstotkov za najnižji dohodkovni razred do več kot 18 odstotkov za najvišji razred, kot je prikazano v tabeli 1 (spodaj). Delež zaposlenih pri davku na izplačane plače bi pomenil 21-odstotno zvišanje dohodnine za najnižje plačane delavce in 41-odstotno povečanje mejne stopnje za najvišji razred.
Za zaposlenega, ki trenutno kupuje družinsko kritje (slika 5), bi bila prelomna točka bistveno višja, pri približno 218.000 $ obdavčljivega dohodka.
Vpliv na prejemnike Medicare zahteva drugačno analizo iz več razlogov:
- Premije za Medicare so na splošno nižje, ker program subvencionira zvezna vlada. To še posebej velja, če se upravičenci odločijo za Medicare Advantage, ki jo ponujajo zasebne zavarovalnice in vključuje omejena omrežja ponudnikov.
- Običajno ni prispevka delodajalca k premiji (razen v nekaterih primerih kot pokojnina).
- Pri enotnem plačniku bi upokojeni upravičenci plačali 100 odstotkov davka na izplačane plače, v nasprotju z 20 odstotki davka na izplačane plače.
- V skladu z državnimi davčnimi pravili upokojenci ne dolgujejo davkov na dajatve socialne varnosti in pokojnine, ki jih sponzorira vlada, ali na prvih 20.000 USD zasebnih pokojnin ali dvigov z varčevalnih računov v slogu 401(k).
Kot je prikazano na sliki 6 (spodaj), bi za upravičenca, ki živi v Brooklynu, davek na izplačane plače (kot ga predvideva RAND) presegel premijo tipičnega načrta Medicare Advantage pri približno 26.000 $ obdavčljivega dohodka.27Davek bi presegel ocenjene celotne letne stroške programa Medicare Advantage (vključno z lastno porabo) zvezne vlade na približno 48.000 $ obdavčljivega dohodka. To bi preseglo celoten strošek rednega kritja Medicare (dela B in D ter obsežen dodatni načrt) pri približno 62.000 $ obdavčljivega dohodka.
Ljudje z dohodki nad temi različnimi prelomnimi točkami bi imeli finančno spodbudo, da zapustijo državo – spodbuda, ki postane večja, ko se dohodek poveča, kar bi erodiralo celotno davčno osnovo. Hkrati bi imeli ljudje z dohodki pod temi prelomnimi točkami spodbudo, da se preselijo v državo, zlasti če potrebujejo drago zdravljenje, kar bi povečalo zdravstvene stroške.
Seveda bi zakonodajalci verjetno določili stopnje in razrede davkov enega plačnika na različnih ravneh, kot je predvideval RAND. Gottfried je dejansko dejal, da meni, da bi morali biti prebivalci z nižjimi dohodki v celoti oproščeni davka na izplačane plače, kar bi ublažilo negativni vpliv na to skupino. To pa bi pomenilo dvig prihodkov iz skupin s srednjimi in višjimi dohodki.
RAND je obravnaval nadomestni scenarij, v katerem so bili ljudje z dohodki pod 27.500 $ oproščeni davkov enega plačnika. Delež celotne populacije, ki bi plačali več za pokritost, se je zmanjšal z 31 odstotkov na 20 odstotkov. Da bi nadomestili izgubljeni prihodek, je RAND dejal, da bi se morala stopnja davka na izplačane plače za rezidente s srednjimi dohodki povečati za šestino desetine točke na 12,8 odstotka, stopnja za rezidente z visokimi dohodki pa bi poskočila še za 7,3 točke na 25,6 odstotka.28
Poudariti je treba, da bi se morali davki za enega plačnika sčasoma verjetno povečati, ker imajo zdravstveni stroški dolgoročno rast hitreje kot celotno gospodarstvo. RAND je domneval, da se bo rast stroškov v sistemu enega plačnika upočasnila, vendar je še vedno napovedal, da se bo najvišja stopnja davka na izplačane plače dvignila z 18,3 odstotka leta 2022 (predvideno kot prvo leto delovanja načrta) na 20 odstotkov do leta 2032.
PONUDNIKOV PREMIR
Čeprav Newyorški zakon o zdravju ponuja nekaj podrobnosti o tem, kako bi ponudnikom povrnili stroške, bo zagotovo prišlo do znatnih motenj.
Ponudniki trenutno prejemajo različne cene po različnih zdravstvenih načrtih. Načrti, ki jih sponzorira vlada, kot sta Medicaid in Medicare, na splošno plačujejo manj, zasebni zdravstveni načrti pa običajno plačajo več. Nekateri ponudniki lahko zahtevajo višje zasebne pristojbine kot drugi, bodisi zaradi povpraševanja potrošnikov ali tržnega vzvoda. Nekateri izvajalci obravnavajo tudi večji delež zasebno zavarovanih pacientov kot drugi, zaradi česar so finančno boljši.
Sistem z enim plačnikom bi po svoji naravi vse ponudnike postavil v enake pogoje – kar bi znatno prerazporedilo prihodke in ustvarilo mešanico zmagovalcev in poražencev. Industrija bi doživela to motnjo, tudi če bi se, kot je predvidel RAND, celotno financiranje ponudnikov ohranilo na ravni statusa quo.
Nedavna analiza Empire Center in Manhattan Institute29je ocenil vpliv na osrednjo skupino ponudnikov – bolnišnice – po dveh scenarijih: sistem Medicare za vse, v katerem so bolnišnice plačane na ravni Medicare za vse paciente, in sistem, ki je nevtralen glede porabe, v katerem se pristojbine Medicare povečajo na vseh področjih, da se ohrani kombinirano financiranje bolnišnic na trenutni ravni.
razpored buffalo sabres 2021-22
Po scenariju Medicare za vse bi se skupni prihodki bolnišnic zmanjšali za približno 17 odstotkov ali 10 milijard dolarjev, tri od štirih institucij pa bi izgubile denar.
Po scenariju, ki je nevtralen glede porabe – s skupnimi prihodki, ki ostanejo nespremenjeni – bi dve od treh bolnišnic pridobili denar. Vsak tretji bi dobil manj, vsak deveti pa bi izgubil 15 odstotkov ali več svojih prihodkov.
Takšen premik bi seveda lahko izboljšal finančno stanje in kakovost bolnišnic z varnostno mrežo, ki oskrbujejo revnejše soseske. Hkrati bi to negativno vplivalo na bolnišnice, ki bi izgubile denar - seznam, ki bi verjetno vključeval številne najbolj cenjene državne ustanove.
Pričakovati je, da bo ta prerazporeditev imela destabilizirajoč učinek ne le na kakovost, ampak tudi na dostop – saj so institucije, ki se soočajo s finančnimi izgubami, prisiljene zmanjševati, tudi ko se zavarovana populacija povečuje. Podobni učinki bi bili opaženi v celotni industriji. Na primer, najbolj iskani in najbolje plačani zdravniki bi se lahko soočili s kombinacijo nižjih prihodkov in močno višjih davkov, zaradi česar bi lahko zapustili državo.
Čeprav bi se administrativna obremenitev ponudnikov zmanjšala, ponudniki ne bi nujno obdržali nastalih prihrankov zase. Analiza RAND-a je predpostavljala, da bodo njihove stopnje povračil enake povprečni stopnji plačil, tehtani z dolarji za vse plačnike v obstoječem stanju, zmanjšani za prilagoditev za zmanjšanje administrativnih stroškov ponudnika (poudarek dodan).30
Če bi administrativne prihranke delili s ponudniki, bi se skupna cena Newyorškega zakona o zdravju – in zvišanja davkov, ki so potrebna za njegovo financiranje – ustrezno zvišala.
Druga posledica za ponudnike bi bilo močno povečanje povpraševanja – saj dodatni 1 milijon Newyorčanov pridobi kritje in veliko več jih je osvobojeno delitve stroškov in drugih zavarovalnih omejitev, ki so jih morda odvrnile od iskanja oskrbe v preteklosti.
Ta priliv bi razširil zmogljivost številnih ponudnikov, zlasti tistih, ki bi prav tako doživeli izgubo prihodka.
PRAVNE OVIRE
Vseobsegajoči načrt enega plačnika, ki ga predvideva Newyorški zdravstveni zakon, bi bil v nasprotju z zveznim zakonom na dva glavna načina.
Prvič, načrt ni mogel v celoti absorbirati Medicaida, ki ga skupaj financirajo državna in zvezna vlada, ali Medicare, ki je v celoti zvezen - brez obsežnih regulativnih opustitev zvezne vlade, večjih sprememb zvezne zakonodaje ali obojega.
Dvomljivo je, da bi Washington sodeloval, vsaj kratkoročno. Trumpova administracija je jasno povedala, da nima interesa podpreti tak načrt v New Yorku ali kateri koli drugi državi,31in malo je verjetno, da bi se kongres – z republikanci, ki nadzorujejo senat, in demokrati, ki so zadolženi za dom – lahko dogovoril o enotnem plačniku na kateri koli ravni.
Alternativno bi lahko newyorški načrt z enim plačnikom služil kot dodatno celotno kritje za Medicaid in Medicare – na primer s plačilom premij dela B Medicare v imenu upravičencev, zagotavljanjem kritja za zdravila namesto dela D in kritjem stroškov kakršnih koli odbitkov. To določa Newyorški zdravstveni zakon v primeru, da zvezne opustitve niso na voljo.
To bi močno zapletlo delo pri izvajanju načrta. Na primer, da bi še naprej prejemala zvezna skladna sredstva za Medicaid, bi morala država potencialno letno preverjati, ali so vsi vpisani v državni zdravstveni načrt upravičeni do dohodka, da bi ugotovili, kdo izpolnjuje pogoje za zvezno financiranje Medicaida. Vendar pa bodo tisti, ki so zavrnili sodelovanje, kot prebivalci New Yorka še vedno upravičeni do popolnega kritja.
Druga pravna ovira se nanaša na večje delodajalce, ki imajo samozavarovane zdravstvene načrte, v katerih podjetje prevzema finančno tveganje zdravstvenih stroškov svojih delavcev. Ti načrti pokrivajo 4,5 milijona Newyorčanov ali 56 odstotkov tistih z zavarovanjem, ki ga sponzorira delodajalec.32V skladu z zveznim zakonom o varstvu dohodka pri upokojitvi zaposlenih, znanim kot ERISA, je državam prepovedano vmešavati se v delovanje samozavarovalnih načrtov. Načrt z enim plačnikom, ki nadomešča načrte, zaščitene z ERISA, in njihove upravljavce obdavči z davkom na izplačane plače, bi bil skoraj zagotovo izpodbijan na sodišču in bi ga lahko zmanjšali ali razveljavili.
Če bi bila država dolžna izdelati načrte ERISA, bi izgubila velik del svojih prihodkov in se soočila z dodatno administrativno zapletenostjo.
RAZTEGANJE ALBANY
V skladu z Newyorškim zakonom o zdravju so skoraj vsi izdatki za zdravstvo v državi New York – trenutno približno 290 milijard dolarjev na leto33— bi postala vrstična postavka v državnem proračunu.
Proračun vseh sredstev, vključno z zvezno pomočjo, bi narasel s 170 milijard dolarjev3. 4na približno 390 milijard dolarjev (slika 7). In trije od štirih dolarjev bi šli za en sam program – New York Health Plan. Dodatek kritja za dolgotrajno oskrbo bi tem zneskom dodal približno 20 milijard dolarjev.35
Vsaka druga prioriteta porabe države – javne šole, javni prevoz, ceste in mostovi, parki, varstvo okolja – bi bila nujno v zadnjem času.
Državna birokracija bi napihnila z novo vojsko skrbnikov zdravstvenih načrtov.
Industrija zdravstvenega varstva, ki je že zdaj ena največjih držav, ki porabi za lobiranje in donacije za kampanje, bi verjetno vložila še več denarja v Albany, kar bi ustvarilo dodatno tveganje za korupcijo v zloglasno nefunkcionalnem državnem Kapitoliju.
Zgolj 3-odstotno povečanje stroškov zdravstvenega načrta, ki je v zadnjih letih značilno za zdravstveno inflacijo, bi pomenilo 9 milijard dolarjev primanjkljaja, ki bi ga bilo treba zapreti.
Zakonodajalci bi se redno soočali z izbiro med zniževanjem dajatev, znižanjem pristojbin za bolnišnice in zdravnike ali nadaljnjim dvigom davčnih stopenj, ki bi bile že več kot dvakrat višje od tistih v kateri koli drugi državi.
To bi kot absolutni minimum postavilo temelje za vrnitev letnih proračunskih bitk, ki so nekoč več mesecev paralizirale državno vlado.
MANJKAJOČI KOSOV
Čeprav bi spremenil sistem financiranja zdravstvenega varstva, bi predlagani načrt enega plačnika pustil pomanjkljiv sistem dostave večinoma nedotaknjen. Dejansko bi se mnoga obstoječa prizadevanja za obravnavanje razdrobljenosti in odpadkov verjetno izbrisala.
Za spodbujanje boljšega sodelovanja med izvajalci – in večji poudarek na primarni oskrbi in preventivi – se zdravstveni načrti v javnem in zasebnem sektorju premikajo k plačilu na podlagi vrednosti, pri katerem ponudniki prejmejo fiksno letno plačilo za vsako zavarovano osebo, namesto da bi bili ločeni. povrnjeni stroški za postopke in obiske v pisarni. Nekateri zdravstveni načrti spodbujajo tudi preventivne ukrepe – na primer z obveščanjem ponudnikov, ko morajo pacientke na mamografijo ali cepivo proti gripi.
Newyorški zakon o zdravju bi dejansko preklical te pobude zasebnega sektorja (ker bi bili nevladni zdravstveni načrti dejansko prepovedani) in pustil prizadevanja javnega sektorja v negotovosti.
Zakonodaja zahteva, da državni načrt na koncu sprejme alternativne plačilne metodologije, kot so globalna plačila ali plačila po kapitalu ponudnikom ali zdravstvenim organizacijam, ki spodbujajo kakovost, učinkovitost, naložbe v primarno in preventivno oskrbo ter inovacije in integracijo pri organizaciji zdravstvenega varstva.
Vendar pa je večina takšnih metodologij odvisna od dodelitve vsakega potrošnika skupini ponudnikov, od katerih se pričakuje, da si izmenjujejo informacije in usklajujejo oskrbo. Mnogi uporabljajo vratarje, da zagotovijo, da potrošniki ne prejemajo nepotrebnih ali škodljivih testov, zdravil in postopkov.
Za začetek pa zakonodaja določa, da bi zdravstveni načrt izvajalcem plačeval honorar za storitev – sistem, ki nagrajuje količino in ne kakovost. Prav tako določa, da predhodne odobritve postopkov ne bi bilo. Memorandum o predlogu zakona, ki domnevno odraža namero sponzorjev, še pravi, da ne bo nobenih omrežnih omejitev ali ovir za oskrbo. Ni jasno, kako bi plačilo na podlagi vrednosti delovalo pod temi parametri.
Negotova bi bila tudi usoda različnih programov za izboljšanje kakovosti Medicare, kot so kazni za bolnišnice s previsokimi stopnjami ponovnega sprejema, če bo država uspešna izpodrinila Medicare. Newyorški zakon o zdravju se na splošno nanaša na cilj izboljšanja kakovosti, vendar ne vključuje posebnih ukrepov za to.
IZZIV NADZORA STROŠKOV
Kot edini plačnik zdravstvenih računov v imenu 20 milijonov Newyorčanov bi bila državna vlada v edinstvenem položaju, da s svojo močjo določanja cen omeji rast stroškov zdravstvenega varstva. Končno bi določil vse stroške ponudnikov in pridobil dodaten vzvod pri pogajanjih s proizvajalci zdravil na recept in drugih medicinskih pripomočkov.
Hkrati bi bile bolnišnice, zdravniki in drugi ponudniki pooblaščeni, da se z državnimi uradniki kolektivno pogajajo o svojih stopnjah povračila, te skupine pa imajo v Albanyju tradicionalno precejšen vpliv.
Kako bi se te nasprotujoče si sile uravnotežile, je težko napovedati.
RAND je predvidel, da bi se rast porabe po Newyorškem zakonu o zdravju nekoliko umirila in se bo v prvih 10 letih povečala za 49 odstotkov v primerjavi s 53 odstotki v trenutnem stanju.36
Vendar pa prejšnji poskus države uravnavanja cen v zdravstvenem sistemu dviguje opozorilne zastavice.
Od leta 1983 do 1996 je država regulirala bolnišnične pristojbine, ki jih je plačevala večina zasebnih zdravstvenih načrtov. Sistem, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), je bil v središču nenehnih spopadov v zakonodaji, saj so bolnišnice lobirale za več denarja, delodajalci in zavarovalnice pa so odrinili nazaj.37
Državni uradniki so vzeli za samoumevno, da je sistem nadzoroval stroške vse do leta 1994, ko je študija pokazala, da je poraba bolnišnic na prebivalca v New Yorku druga najvišja v ZDA - in raste hitreje od nacionalnega povprečja.38
Kmalu po tem razkritju so državni zakonodajalci deregulirali bolnišnične stopnje v zakonu o reformi zdravstvenega varstva iz leta 1996. Od takrat se je poraba bolnišnic na prebivalca v New Yorku – čeprav je še vedno višja od povprečja – približala nacionalni normi.
Sistem z enim plačnikom bi učinkovito ponovno vzpostavil določanje stopenj v stilu NYPHRM, ne le za bolnišnice, ampak za vse ponudnike – kar bi zlahka vrnilo prejšnji vzorec rasti.
DELOVNA MESTA IN GOSPODARSTVO
Narava Newyorškega zakona o zdravju brez primere – in številne manjkajoče podrobnosti o tem, kako bi deloval – otežujejo z gotovostjo napovedovanje gospodarskih učinkov.
Vendar pa bi zahtevana velika povišanja davkov – in dvomestna vrzel, ki bi jo odprli med najvišjo mejno stopnjo v New Yorku in tistimi v drugih državah – ustvarila očitno tveganje za upočasnitev gospodarstva in zaviranje ustvarjanja delovnih mest.
Gotovo bi bilo treba odpraviti več deset tisoč delovnih mest v zavarovalniški industriji. To bi verjetno do neke mere nadomestili z najemom izvajalcev zdravstvenih storitev kot odgovor na večje povpraševanje.
Kar zadeva preostalo gospodarstvo, RAND napoveduje neto povečanje zaposlenosti za približno 2 odstotka oziroma okoli 160.000 delovnih mest.39To je v veliki meri temeljilo na predvidenem premiku razpoložljivega dohodka iz gospodinjstev z višjimi k nižjim dohodkom, ki običajno porabijo večji delež svojega razpoložljivega dohodka za potrošniško blago in storitve.
Vendar pa je RAND pojasnil, da njegova napoved zaposlovanja ni upoštevala gospodarskega učinka premožnih prebivalcev, ki zaradi visokih davčnih stopenj bežijo iz države.
Bolj pesimistična analiza Fundacije za raziskave enakih možnosti, ki je predvidevala veliko višje stroške in davčne stopnje, je napovedala neto izgubo 175.000 delovnih mest.40
ZAKLJUČEK
Newyorški zakon o zdravju je enakovreden presaditvi več organov – obupan korak, ki ga je treba narediti le, če ni drugih možnosti.
Enoplačnik bi izrezal glavne komponente obstoječe zdravstvene infrastrukture – svoje sisteme za pogajanja o cenah, plačevanje zahtevkov, vpis članov, pobiranje premij, reševanje sporov, nadzor goljufij, izboljšanje kakovosti in še več – in jih nadomestil z novimi in drugačnimi sistemi. ki še nikoli niso bili preizkušeni.
Če bolnik preživi, bi bil za vedno odvisen od mehanizma državne vlade z dolgoletno disfunkcijo.
Posamezni plačnik ni le visoko tvegan, ampak tudi izjemno drag, saj zahteva ogromna povišanja davkov in velike izdatke, ki bi neizogibno izrinili druge prednostne naloge državne vlade. Velika večina stroškov bi bila namenjena uvedbi alternativnega zdravstvenega načrta ljudem, ki že imajo pokritost.
Nezavarovana stopnja v New Yorku je padla na zgodovinsko nizko raven, zaradi česar je država dosegla skoraj univerzalno pokritost. Dosegljivost tega cilja je bila nedavno poudarjena z načrtom župana Billa de Blasia, da zagotovi dostop do zdravstvene oskrbe vsem prebivalcem.41Na podlagi obsežnih storitev, ki jih že zagotavlja sistem New York City Health + Hospitals, naj bi de Blasiov načrt stal le 100 milijonov dolarjev na leto.
Namesto da bi razmišljali o radikalni eksperimentalni operaciji, bi se morali državni zakonodajalci osredotočiti na reforme zdravstvenega varstva, ki so izmerjene, cenovno dostopne in usmerjene na tiste, ki potrebujejo pomoč.
